안녕하세요. 오늘은 건강보험심사평가원에 대해서 알아보겠습니다.
설립목표
건강보험심사평가원은 국민의료평가기관으로서 진료비 심사와 요양급여 적정성 평가업무를 통해 국민들이 걱정 없이 질 좋은 의료서비스를 누리고 의료공급자는 견실하게 성장하도록 2000년 07월 01일 설립되었습니다.
상징물
국민의 Health Information을 담고있는 HIRA의 염색체, 유전정보를 담고있는 염색체를 메타포로 사용하여 HIRA의 방대한 의료 서비스 정보를 바탕으로 공정하고 신뢰받는 건강보험심사평가기관의 이미지를 전달합니다.
소재지
건강보험심사평가원은 강원도 원주시 혁신로 60(반곡동)에 소재해 있습니다.
홈페이지
건강보험심사평가원의 홈페이지는 https://www.hira.or.kr/이며, 홈페이지 메인화면은 아래와 같습니다.
주요사업
다음은 건강보험심사평가원의 주요사업에 대해서 살펴보겠습니다.
1. 의료자원 관리
□ 의료자원 (인력, 시설, 장비)의 통합관리로 한정된 의료자원의 합리적 배분과 활용
○ 의료자원관리는 진료비 심사 및 의료서비스 질 평가에 기초자료가 되는 의료자원 현황(의료 인력ㆍ시설ㆍ장비 등) 을 의료공급자로부터 신고 받아 전산 등록ㆍ관리하는 업무이다.
□ 의료자원관리 업무 절차
○ 건강보험심사평가원은 의료공급자가 진료비를 청구할 수 있도록 의료공급자기호(8자리)를 부여하고 의료자원 정보를 통합 관리한다.
○ 건강보험심사평가원에서 관리하는 의료자원정보는 심사와 평가 등에 다양하게 활용 되고 있다. 의료공급자별 의료자원정보 확인을 통해서 인력ㆍ장비ㆍ시설에 대한 신고없이 진료비가 청구될 경우 해당 비용을 심사에서 자동으로 조정할 수 있도록 하였으며, 기관별 구축된 의료자원 정보를 기관 별 평가업무에 활용하고 있다.
○ 또한 의료공급자가 신고한 의료자원 정보를 다양한 방식으로 점검하여 제공함으로써 정부정책 입안 및 실행에 도움을 주고 있다.
○ ETL (Extraction, Transformation, Load) : 심사시스템에서 진료비심사가 완료된 데이터는 매일 DW시스템으로 자동 전송되며 전송된 데이터는 변환, 정제과정을 거쳐 EDW(Enterprise Data Warehouse), Data Mart, Summary Tables로 관리된다.
□ 운영성과
○ 전국의 모든 의료자원의 통합관리를 통해 한정된 의료자원의 합리적 배분 및 활용
* 건강보험심사평가원의 의료자원 정보는 정부ㆍ국제기구(OECD 등) 등의 국가보건통계 data로 활용
○ 주요 의료장비의 유통 이력 추적으로 허위ㆍ중복 신고를 사전에 예방-바코드 운영 (노후장비관리 등 CT 등 23종 10만대)
○ 의료자원 정보를 진료비 심사 및 의료서비스 수준 평가와 연계하여 보험재정 절감
2. 진료비 청구 / 심사 운영
□ 약 40년간의 심사지식과 노하우가 접목된 인공지능 기법의 전산심사
○ 심사운영은 의료공급자가 진료비를 청구하면 국민건강보험법 등에서 정한 기준에 의해 진료비와 진료 내역이 올바르게 청구되었는지, 의ㆍ약학적으로 타당하고 비용효과적으로 이루어졌는지 확인하는 업무이다.
□ 진료비심사처리 절차
○ 진료비 심사는 의료공급자가 비용청구 양식인 ‘진료비 청구명세서’ 에 환자별로 진료한 내역과 비용을 청구하면서부터 시작된다.
○ [청구명세서접수] 의료공급자가 건강보험심사평가원의 진료비청구프로그램을 이용하여 청구 전에 청구파일을 점검하고 인터넷 망을 통해 건강보험심사평가원에 직접 청구하고 심사결과를 통보 받는 쉽고 편리한 청구운영서비스이다.
○ [전산점검] 모든 청구명세서의 환자 상병코드, 청구코드 및 가격의 오류 등에 대한 점검이 전산프로그램에 의해 이루어진다.
○ [인공지능 전산심사] IT 기술과 심사직원의 심사 노하우를 접목하여 사람이 심사하는 것과 같이 로직화된 전산프로그램으로, 인공지능 자동화심사를 말하며, 모든 진료내역은 7단계 전산심사가 이루어진다.
○ [전문심사] 착오청구 개연성이 높거나 전문의학적 판단이 필요한 건을 심사자가 직접 심사하는 것으로, 일차적으로 심사직원에 의한 심사가 이루어지고,전문의학적 판단을 위해 해당분야 전문의사가 하는 심사위원 심사와 여러 전문가가 모여서 적정성 여부를 심사하는 심사위원회 심사가 있다.
○ [심사 사후관리] 심사가 완료된 건 중 수진자별, 진료기간별 또는 의료공급자 간 연계가 되지 않아 미처 급여기준 적용하지 못한 것에 대하여 추가적인 심사를 하여 지급된 비용을 환수 한다. 의료공급자와 국민건강보험공단은 건강보험심사평가원의 심사결정에 대하여 수용할 수 없다고 판단되는 경우에 관련자료를 첨부하여 이의신청 할 수 있다.
□ 운영성과
○ 종이문서 재입력비용, 물류비용 등 사회비용절감으로 국가경쟁력 향상 (연간 14억건(‘13년) 종이문서를 전자문서로 대체)
○ 진료비청구업무간소화 및 진료비지급기간 단축으로 의료공급자 경영효율화 지원 (심사기간: 서면청구 40일 -> 전자청구 15일)
○ 청구데이터 암호화로 개인정보 유출방지 및 개인정보보호 강화
○ 빠르고 정확한 진료 내역 수집으로 상세한 국가 보건의료 정책자료 생산기반 마련
3. 의료 질 평가 운영
□ 건강보험으로 제공한 의료서비스 전반에 대해 의·약학적, 비용효과적 측면에서 적정한지 평가해 국민에게 질 높은 의료서비스가 제공될 수 있는 토대를 마련합니다. 또한 평가 결과를 공개해 국민의 의료선택권 보장을 추구합니다.
□ 의료서비스 적정성 평가 절차
○ 평가대상 우선순위에 따라 평가대상 선정 및 예비평가를 통한 평가의 타당성을 검증하고 평가항목에 대한 보건복지부 승인 후 평가 실시 2개월 전에 건강보험심사평가원 홈페이지, 보도자료 등에 평가 계획을 공개
○ 평가를 위해 먼저 진료내역, 의료공급자정보(인력, 시설, 장비), 사망자료 등 평가에 필요한 자료 수집
○ 수집된 자료의 정확도 확인을 위해 오류 및 신뢰도 점검을 하고 진료 경향 분석, 중증도 보정 후 기관별 평가지표 및 종합결과 산출
○ 대상기관, 평가지표 및 기준, 종합점수 산출시 지표값의 표준화, 가중치, 공개등급구간등 평가 전반에 대해 전문가 자문회의체 회의 및 중앙평가위원회 심의를 거쳐 결정
○ 평가 결과는 건강보험심사평가원 홈페이지에 공개하여 국민의 의료이용 선택권을 보장하며, 가감지급 등에 활용
□ 주요 질환과 수술 등에 대한 요양기관별 평가결과는 등급으로 구분해 건강보험심사평가원 홈페이지와 모바일 앱에 공개합니다.
○ 요양기관별 평가결과 확인 방법
- 건강보험심사평가원 홈페이지(www.hira.or.kr) > 병원·약국 > 병원평가정보
- 모바일 앱 > 건강정보> 병원·약국 찾기 > 병원평가정보
□ 평과결과에 따라 요양기관에 경제적 인센티브 또는 디스인센티브를 적용하며, 질 개선 활동을 위해 임상 실무자 교육 및 컨설팅, 우수사례 공유 등 다양한 프로그램을 운영합니다.
4. 보건의료 Big data 분석
□ 정보를 지식으로! 지식을 정책으로!
○ 보건의료 빅데이터는 전 국민 진료정보, 의약품, 의료자원 정보 등을 축적한 자료로 근거 기반의 국가 보건의료 정책 수립 및 학술 연구 등에 활용되고 있습니다.
□ 심평원 보건의료 DB
○ 진료행위 정보: 180,262개 의료행위 정보, 진료내역 등('17.7월 기준)
○ 의약품 정보: 21,899품목 의약품 유통 정보, 사용 정보 등('17.7월 기준)
○ 치료재료 정보: 26,050품목 치료재료 사용 정보 등('17.7월 기준)
○ 의료자원 정보: 90,778개 요양기관 개ㆍ폐업 정보, 인력ㆍ시설ㆍ장비 정보 등('17.7월 기준)
○ 비급여 정보: 107항목 비급여 진료비 정보('17.7월 기준)
○ 의료 질 평가 정보: 31개 평가항목 정보, 의료기관별 평가결과 등('16.12월 기준)
○ 급여기준 정보: 급여기준, 각종 분류체계 및 코드 등 이력 정보
□ 심평원 빅데이터 분석 시스템
○ 보건의료정보분석시스템(HIRA DW)은 보건의료 정책 수립 지원을 위한 통계 및 진료비 지표 산출 등 데이터 분석이 가능한 통합적ㆍ시계열적 데이터 집합체입니다.
- ETL (Extraction, Transformation, Load) : 심사시스템에서 진료비 심사가 완료된 데이터를 일ㆍ주ㆍ월 단위로 보건의료정보분석시스템으로 자동 전송하며, 정제 등의 과정을 거쳐 EDW(Enterprise Data Warehouse), Data Mart, Summary Tables에 적재ㆍ관리하고 있습니다.
- 오류데이터 점검 : DW시스템에 적재된 데이터는 코드 값 등에 대한 오류 점검을 통해 데이터의 정합성과 신뢰성을 확보합니다.
- 사용자(End-User) 분석 : 온라인 분석 처리(OLAP: On-Line Analytical Processing) 도구를 이용하여 진료비 청구 실적, 상병별 의약품 사용 추이, 의약품 중복처방 현황 등을 산출할 수 있습니다.
- 모든 사용자는 의료공급자 별 진료비 청구 실적, 상병 별 의약품 사용 추이, 약국 의약품 중복처방 현황 등 필요한 정보를 필요한 시점에 활용할 수 있습니다.
○ 보건의료빅데이터 개방시스템(Opendata.hira.or.kr)은 내부 원천데이터를 망분리하고, 개인정보 비식별화 조치가 완료된 별도의 데이터베이스를 구축하여 민간 활용을 지원하고 있습니다. 공공데이터는 OPEN API 등 보건의료 데이터셋을 제공합니다.
- 의료통계정보는 OLAP 및 SAS등 분석 TOOL을 활용하여 이용자 관심 통계 정보를 시각화하여 제공합니다.
- 의료빅데이터는 보건의료빅데이터센터 또는 원격 분석계정을 활용하여 이용자가 직접 맞춤형 데이터셋을 분석할 수 있는 환경을 제공합니다.
□ 심평원 빅데이터 활용 실적
○ 국제보건통계(WHO, OECD) 및 국가승인통계 생산ㆍ제공
○ 국가승인통계 생산ㆍ제공으로 근거 중심의 보건의료 정책 수립 지원
○ 공공데이터 제공('16년 12,246건)
○ 학계ㆍ의약계 보건의료 연구 지원('16년 151건)
○ 산업계 R&D 지원('16년 1,775건)
○ 진료비 지출 상시 모니터링으로 건강보험 재정 관리 지원
○ 감염병 모니터링 등 환자안전 조기 이상감지 시스템 운영 등
5. 환자분류체계 개발
□ 한국 보건의료 정책 (진료비 지불, 의료의 질평가 등)의 초석
○ 환자분류체계(Patient Classification System, PCS)는 상병, 시술 등을 이용해서 외래나 입원환자를 자원소모나 임상적 측면에서 유사한 그룹으로 분류하는 체계이다. 의료기관간 진료비나 질적 수준을 비교하기 위해서는 비교 대상이 되는 의료기관의 환자구성이 동일해야 하는데, 이를 보정하기 위한 도구로서 가장 널리 사용되고 있는 것이 환자분류체계이다.
□ 환자분류체계 종류
○ 한국에서 개발하여 사용 중인 환자분류체계는 의과 입원 및 외래, 재활, 한의입원 및 외래 등이 있다.
□ 환자분류체계 활용
○ 병원간 비교(Benchmarking): 진료비용, 재원일수, 사망률, 기타 질 지표 등을 병원 간 비교 시 환자구성 보정 도구로 사용
○ 진료비 지불(Payment or Financing): 포괄수가제(7개 질병군 및 신포괄지불)에서 지불단위로 사용
○ 의료기관 기능 평가: 상급종합병원, 전문병원 등의 인정 기준에 사용
○ 기타: 지표연동자율개선제, 처방ㆍ조제 약품비 절감 장려금 등
6. 의약품 유통정보 관리
□ 50,000여개의 의약품과 2,500개소의 의약품 제조ㆍ수입, 도매상의 생산ㆍ수입 유통정보가 한눈에!
○ 의약품유통정보관리는 국내에서 유통되는 모든 의약품에 대해 국가 표준코드를 부여하고 생산ㆍ수입ㆍ공급ㆍ소비 실적을 수집하여 관리하는 업무이다.
□ 의약품 유통정보 관리 절차
○ 의약품 정보화 관리(의약품 표준코드 관리)
- 의약품 제조ㆍ수입사는 식품의약품안전처 허가 후 건강보험심사평가원 의약품관리종합정보센터(KPIS)에 표준코드 부여를 신청하고 KPIS는 표준코드 신청접수 후 2~3일 이내에 표준코드를 공고한다. (국내 유통 의약품에 대해 정보 표준화, 100% 정보 표시 및 ATC 코드와 연계)
○ 의약품 생산ㆍ수입ㆍ공급ㆍ소비 내역 관리 및 정보 제공
- 공급업체로부터 생산ㆍ수입ㆍ공급 실적을 수집하여 관리하고 식약처의 위해 의약품정보에 대해 각 공급업체에게 알림서비스를 제공한다.
- 정보분석시스템은 포털시스템에서 수집한 정보를 데이터웨어하우스(DW)로 구축, 각종 정책자료 및 통계정보를 생산하여 정부, 관련 기관, 국민 등에게 제공한다.
□ 운영 성과
○ 의약품 국가 표준코드 관리로 의약품 유통의 투명성 확보
○ 의약품유통정보 제공으로 제약 산업의 건전한 육성 도모
○ 의약품 공급내역과 사용내역 연계 분석을 통한 건강보험 재정 절감(13년도 228억)
사물인터넷 (IoT: Internet of Things) 등 첨단 ICT기술 활용을 통한 실시간 의약품유통정보 관리로 국민건강 보호
* 안전성 문제가 발생한 위해의약품은 RFID Tag정보를 연계하여 유통단계에서 차단
○ 의약품 유통정보를 기반으로 국가통계 생산(생산, 수입실적 등)
7. 현지조사
□ 요양기관의 건전한 요양급여비용 청구 풍토 조성 및 불필요한 건강보험재정 누수 방지
○ 현지조사는 요양기관이 지급받은 요양급여비용 등에 대해 세부 진료내역을 근거로 사실관계 및 적법여부를 확인ㆍ조사하고, 그 결과에 따라 부당이득 환수 및 행정처분 등을 실시하는 보건복지부장관의 행정조사이다.
□ 현지조사 업무 처리 절차
○ 부당청구 인지는 건강보험심사평가원의 요양급여 비용 심사ㆍ평가 과정 및 대외기관의 의뢰 등 다양한 경로를 통하여 이루어진다.
○ 거짓ㆍ부당청구의 개연성, 규모ㆍ정도, 조사의 필요성, 시급성 등을 감안하여 현지조사 대상기관을 선정하고 조사하며,
요양기관의 거짓ㆍ부당청구 내역이 확인되면 이에 따른 부당금액을 산출하고, 만일 행정처분 기준에 부합할 경우 행정처분을 실시한다.
○ 또한, 일정한 기준에 부합한 경우 거짓청구 요양기관의 명단을 공표하고,
요양기관이 업무정지 등의 행정처분을 정확하게 받고 있는지 여부를 확인하기 위하여 사후관리를 실시한다.
□ 운영 성과
○ 요양기관의 거짓ㆍ부당 청구 예방 및 건강보험 재정 누수 방지(연간 약 480억원 절감, 간접의료비 절감 폭이 매우 큼)
○ 요양기관의 건전한 요양급여비용 청구 풍토 조성 및 적정진료 유도
○ 건강보험 가입자의 수급권 보호 및 건전한 요양기관을 보호
8. 의약품 안전사용서비스(DUR)
□ 실시간으로 환자의 투약이력까지 점검하는 세계 유일의 의약품 안전점검시스템
○ 의약품안전사용서비스 (DUR, Drug Utilization Review)는 의사 및 약사에게 의약품 처방ㆍ조제 시 금기 등 의약품 안전성과 관련된 정보를 실시간으로 제공하여 부적절한 약물사용을 사전에 점검할 수 있도록 지원하는 업무이다.
□ DUR 서비스 절차
○ 의사는 처방단계에서 환자의 처방(의약품)정보를 건강보험심사평가원으로 전송한다. 건강보험심사평가원은 환자의 투약이력 및 DUR 기준과 비교해서 문제되는 의약품이 있으면 의사의 컴퓨터화면에 0.5초 이내로 경고 메시지를 띄워준다. 의사는 처방을 변경하거나 임상적 필요에 의해 부득이하게 처방시에는 예외사유를 기재하여 처방을 완료하고 그 정보를 건강보험심사평가원에 전송한다.
○ 약사도 동일한 과정을 거치게 되며, 경고메시지가 있는 의약품에 대해 처방의사에게 변경여부를 물어 변경에 동의하는 경우 변경하여 조제할 수 있으며, 조제 완료한 내역은 건강보험심사평가원에 전송한다.
□ 운영 성과
○ 환자의 투약이력까지 실시간으로 점검하는 세계 유일의 시스템
○ 신속한 응답속도 보장과 365일 24시간 무중단서비스 실시
○ 의약품 금기 및 안전성 정보 등의 실시간 제공으로 의사 및 약사 의약품 처방 및 조제 지원
○ 국민의 안전한 의약품 복용 지원
○ 적십자사와 헌혈금지 의약품 복약내역 정보공유로 안전한 혈액 사용
○ 의약품 실시간 사용내역 파악으로 국가차원의 의약품 감시망 운영(전염병 등)
9. 의약품 관리
□ 약 22,000개의 의약품이 국가단위 표준코드로 관리되고 국민안전과 적정 가격을 보장
○ 의약품 관리는 임상적으로 치료적 가치가 높은 의약품에 대해 적정한 가격을 책정하고 급여기준 등을 설정하여 관리하는 업무이다.
□ 의약품 관리 절차
○ 의약품 제조 및 수입업자가 안전성ㆍ유효성이 인정된 의약품의 보험적용 신청을 하면 심사평가원은 약제급여평가위원회를 통해 임상적유용성과 비용효과성을 검토하여 보험여부를 결정한다
○ 급여 대상으로 결정된 신약은 국민건강보험공단에서 제약사와 약가협상을 통해 최종 가격을 결정하고 제네릭은 동일성분 신약의 일정 비율로 가격이 결정된다.
○ 건강보험 급여 의약품은 허가사항을 기준으로 허가사항 범위 전체 또는 허가사항 범위를 축소하여 약제 별(성분 별) 급여기준을 설정한다.
○ 또한 기보험적용 의약품의 사용범위 확대 여부, 환자진료에 반드시 필요한 의약품 여부, 실거래가 등을 고려하여 약가를 조정함으로써 적정 약품비를 유지한다
□ 운영 성과
○ 국민이 질 좋은 약을 적정한 가격에 사용
○ 경제성 등을 고려한 가격결정 및 보험적용으로 국민의료비 절감
○ 통일된 의약품표준코드를 기반으로 국가전체의 의약품 사용관리 및 기타 의료서비스와 연계한 통계산출 용이
○ 의료공급자 등과 협의절차를 통한 급여기준 설정으로 이해도 및 수용성 제고
10. 치료재료 관리
□ 약 30,000개의 치료재료가 국가단위 표준코드로 관리되어 비용경제적으로 사용
○ 치료재료 관리는 스텐트, 인공관절,임플란트 등을 분류하고 용도, 기능 등을 고려하여 코드를 부여하며 적정한 가격 산정과 급여기준 등을 설정하여 관리하는 업무이다.
□ 치료재료 관리 절차
○ 치료재료 제조ㆍ수입업자가 안전성ㆍ유효성이 인정된 치료재료의 보험적용 신청을 하면 건강보험심사평가원은 품목군을 파악한 후 기 보험 적용 치료재료와의 대체가능성, 비용ㆍ효과성 등을 평가하여 보험급여 대상 여부 및 상한금액 등을 결정한다. 이중 일부 품목은 적응증, 사용개수 등에 대한 급여기준을 만들어 그 범위내에서만 급여한다.
○ 고시된 치료재료는 관리의 효율성 제고를 위하여 주기적(3년에 1회씩)으로 재평가를 실시한다.
○ 제조ㆍ수입업자는 평가와 재평가 단계에서 평가결과에 이견이 있는 경우 독립적 검토 절차를 받아 재평가를 신청할 수 있다.
□ 운영 성과
○ 경제성 등을 고려한 가격결정 및 보험적용으로 국민의료비 절감
○ 통일된 표준코드를 기반으로 국가전체의 질병예측 및 국민의료서비스에 대한 통계산출 용이
○ 의료공급자 등과 협의절차를 통한 급여기준 설정으로 이해도 및 수용성 제고
11. 의료행위 관리
□ 약 84,000개의 의료행위가 과학적 방법 과 투명한 절차에 의해 건강보험 적용 기준으로 선정되어 국가단위 표준코드로 분류관리
○ 의료행위관리는 의사의 진료행위를 분류하고 행위 별 표준코드를 부여하며,적정한 가격 산정과 급여기준 등을 설정하여 관리하는 업무이다.
□ 의료행위 관리 절차
○ 의료공급자가 안전성ㆍ유효성이 인정된 의료행위의 보험적용을 신청하면 건강보험 심사평가원은 대체 가능성, 비용ㆍ효과성 등을 평가하여 보험급여 대상 여부를 결정하고 급여 시 가격을 결정한다.
○ 급여기준의 대상, 범위 등을 검토하기 위해 국내외 임상연구 문헌과 기초자료를 조사하고 전문가 소견등을 참고하여 다양한 각도로 검토한다. 그 결과, 진료상의 필요성, 임상적 유용성, 비용 효과성 등을 고려하여 급여로 인정하는 횟수와 같은 급여 기준을 만든다.
○ 또한 상대가치 구성요소인 의료자원이 변경되었을 때는 의료행위의 상대가치 점수를 개정한다.
□ 운영 성과
○ 의료행위 분류로 진료비 지불단위, 보건의료통계 및 연구 등의 기초자료로 활용
○ 경제성 등을 고려한 가격결정 및 보험적용으로 국민의료비 절감
○ 통일된 표준코드를 기반으로 국가전체의 질병예측 및 국민의료서비스에 대한 통계 산출 용이(국가단위 행위 표준코드 운영)
○ 의료공급자 등 이해관계자들과의 협의절차를 통한 급여기준 설정으로 이해도 및 수용성 제고
○ 신의료기술의 적용프로세스 확립
○ 표준화된 코드를 통한 전산 시스템간 연계 용이
